Registrasi Loyalti Program

Untuk melakukan pendaftaran, silahkan isi data berikut ini.

Nama Perusahaan

Nama* (required)

Alamat Perusahaan / Pribadi*

Nomor KTP / SIM*

Alamat E-Mail*

Telepon (required)

No Fax

Metode pengiriman kartu
dikirim ke alamat di atasdiambil di PD Utamadiambil di Utama Putradiambil di Utama Paint Center

Foto KTP / SIM
(dapat disusulkan lewat email)

Bukti Transfer Rp. 25.000,- / Foto Nota sebesar Rp 1.000.000 maximum 7 hari yang lalu
(dapat disusulkan lewat email)

Transfer sebesar Rp. 25.000,-
ke rek BCA a/n PT Widautama
No A/C 783 058 5885